問診のポイントについて

はじめに

診察室内での時間は限られているため、患者様のお話を効率的にうかがう必要があります。
可能な限りの技術を駆使するのですが、患者様がお話ししたいことと医療者側がおたずねしたいこととが大きく異なる場合が非常に多いです。
こうなると十分な時間を取っても必要な事項はうかがえなかったり、医療者側は十分にお話を伺ったと考えていたとしても患者様は「話を聞いてくれなかった」という印象を持たれたりという齟齬が生じます。
そこで、医療者側がおたずねしたいことを事前にお伝えします。これに従って問診票を作成し、ご自身の考えや我々に伝えたいことを今一度整理して頂けると幸いです。

★「(問診票)」とついている項目は問診票に記載する箇所があります。
★「(診察室)」「(受付)」とついている項目はそれぞれ診察室内、受付でおたずねする項目です。

1. 主訴 (問診票)

最も困っている症状のことを「主訴(しゅそ)」といいます。まずは今日相談したい症状を一つに絞ってください。複数ある場合には優先順位を付け、最も困っている症状を決めて下さい。それ以外の症状を「随伴(ずいはん)症状(しょうじょう)」といいますが、この随伴症状についても重要であることは間違いありませんから、困っている順番に順位を付けてください。問診票の「今回お困りの症状」には主訴を記載し、随伴症状がある患者様はお困りの順に記載してください。

医師はこの主訴を元に検査計画を組みますので、例えば診察の最後に「実は物忘れも…」など追加でご希望された場合、血液検査の項目などを追加できずに検査できないことがございます(実際多いです)。
気になる事はすべて問診票に記載するか、診察室に入った際にあらかじめ伝えるようにして下さい。

2. 症状の伝え方 (診察室)

医療者側は症状を医療用語に変換して記載しますので、難しい言葉を使う必要はありません。また、「自分はこれが原因ではないかと思う」という自己診断は医療者側の先入観となってしまいますので、症状を全て伝えた後にお伝えください。

症状は以下の項目が基本となります。例は頭痛を主訴とする場合の一例です。

必要があればこの紙に記載していただいても構いません。

これを「主訴」、「随伴症状」の各々について伺います。診察室内での時間は限られているため、主訴と関連がないと思われる随伴症状については省略することがあります。

3. 時系列 (問診票)

症状が時間とともにどう変化したかを患者様、医療者間で共有することは非常に重要です。ところが、時系列に沿って話すことは訓練を受けていないとなかなか困難でもあります。

医療者側は以下の図のようなイメージでおたずねしますので、このカーブを共有できるような記述をお願いします。

このカーブに従って記載すると、例えば、
「15日前に朝起きたときから症状が始まり、2日間様子をみたところ改善したものの消失はせず継続した。ところが10日前から徐々に悪化し、3日前には耐えられないほどになった。そのまま今日まで同じ強さが継続している。」
となります。

特に頭痛の患者様で数十年にわたり慢性的に続いているような方については、「本当の始まりは何歳頃であったか」また、「当初の頭痛はどのようなものであったか」が診断する上で非常に重要になります。当初の頭痛と現在の頭痛が異なる場合、頭痛の問診票を「当初の頭痛」「現在の頭痛」に分けて2枚記載して頂く必要がありますので、受付にお伝えください。「当初の頭痛は数十年前になるため記憶が薄れている」という患者様も、なるべく思い出して記載してください。

4. 既往歴 (問診票)、内服薬など (受付)

既往歴(きおうれき)とはこれまでかかった病気や怪我のことです。
関連があるかないかに関わらず、一旦全てを記載してください。特に高血圧症などの生活習慣病や精神疾患を記載していただけない場合が多いですが、関連がある場合もありますので記載をお願いします。
また、他院の検査結果や画像などをお持ちの方やお薬手帳をお持ちの方は受付に必ずご提出ください。画像サーバーへの取り込みに時間がかかるため、診察室で渡された場合はそこからかなりお待ち頂くことになってしまいます。

5. どうしても伝えたいこと

経済的なことや「どうしてもしてほしい検査がある」など、診療に対するご希望を含めて診察前にもう一度頭の中で整理し、お伝えください。

最初にお話し頂ければ対処できることもありますので、例え言いづらいことであってもお伝えください。
逆に、お伝え頂けなければご希望に添えない結果になってしまうことが多くなります。医師に伝えにくいことであれば看護師や受付にお伝え頂いても構いません。